姓    名

身份证号码

联系电话

失业保险金领取期限

家庭住址

营业执照批准机关

营业执照

批准时间

创业名称

创业地址

本人申请意见

本人因自主创业，已经领取了              营业执照，自愿申请一次性领取剩余月份失业保险金。本人承诺所提交的资料真实有效，如有失实，愿按相关政策法规接受相应处罚。

本人签字并按手印：

年     月     日

创业所在地区社区证明

以上申报情况属实

社保员（签字）：                  社区（盖章）：

联系电话：

年     月     日

经办机构审批意见

经审核，该同志失业保险领取期限为    年    月至      年

     月，目前已领取失业保险金      个月，剩余      个月，按当前失业保险发放标准          元/月，可批准一次性发放失业保险金           元。  

经办人：              复核人：             负责人：

盖章：

年     月     日