全力守好工伤“安全网”

　　——湘潭市强化工伤保险医疗监管 取得“三降三升”新突破

　　记者 郑镱慧子 通讯员 刘小洁

　　家住岳塘区东坪街道唐友云是老工伤人了。28年前，他因工伤高位截瘫，后长期卧床导致臀部皮肤大面积溃烂，需要长期医疗护理。但因出门困难，唐老只能选择长期住院治疗，或在家由老伴为其换药。

　　“孩子都不在身边，他如果住院，我就得两头跑，很不方便。”唐老的老伴任奶奶无奈地说，因非专业医生换药加上糖尿病影响，唐老的伤口多年来一直不愈合甚至深可见骨。

　　好在，2022年唐老成为了湘潭市首批“送医上门”延伸服务的受益者，由专业医生定期上门为他换药、调整治疗方案，且只需通过手机上的认证系统进行人脸识别，就能实现工伤保险报销。现在，有医生的及时治疗、老伴的悉心护理，唐老的身体状况不断好转，气色、心态也越来越好：“真亏了市工保中心的同志，给我们解决了大问题！”

　　工伤保险是劳动者的“安全网”，切实保障了工伤职工的合法权益；织牢这张“网”，关键在于守护好工伤保险基金的安全。

　　近年来，为应对事权下放带来的形势变化，以及日益增长的工伤保险基金风险防控压力，市工伤保险服务中心聚焦待遇审核工作繁重、经办力量弱、基金管理风险高、监管力量弱的矛盾，持续在挖掘制度潜力、强化监管检查、深化风险源头治理等方面下功夫，以“三有”举措进一步筑牢工伤保险基金防火墙，全力守护好全市工伤职工的“救命钱”。

　　有依据，搭好制度的“四梁八柱”。2021年以来，市工伤保险中心以规范经办工作、堵塞漏洞、补齐短板为出发点，制定、增补、修订完善了《湘潭市工伤保险服务协议机构申报管理办法（试行）》《工伤预防实施工作制度（试行）》《工伤康复管理办法（试行）》等15项制度。加上之前制订并将沿用的制度，最终形成了共计30个子制度的工伤保险制度大体系，从事前、事中、事后三个维度，构筑起全方位、全领域、全流程的社保基金监管体系。

　　有手段，让工伤保障“活”起来。工伤人员大多都和唐老一样，因疾病、行动障碍等原因导致就医困难。如何确保每一个工伤人员都能“劳有所保”，又能避免出现工伤职工住院“挂床”甚至虚假住院、治疗的情况？针对这一问题，市工伤保险中心着力于“智慧”监管，采用“人脸识别+线上远程随机查房”的方式，对享受工伤保障待遇的工伤职工进行认证，同时还可以随时抽查工伤职工在院情况，要求协议医疗机构上传在院工伤职工的实时视频资料，服务更加人性化的同时又有效杜绝了“冒名顶替”的工伤医疗费用支出，确保了基金安全。

　　有约束，权力运行随时“可控”。市工伤保险服务中心坚持以协议管理、评估考核为重点，注重预防与惩处相结合，引导协议双方增强自律意识，使医疗监管工作常态化、制度化、精细化。一方面，严格执行协议机构准入、退出机制，要求经办机构人员不直接参与协议机构评估中的量化打分，由人社局以及卫健、医保等行政部门配合，层层把关，防止中心工作人员利用手中权力谋私利。另一方面，在协议中加大对甲方（即工保中心工作人员）廉洁方面的监督和违约处罚、追责力度，抓早抓小，及时发现问题，及时查处到位。

　　通过强化工伤保险医疗监管，市工伤保险服务中心取得了“三降三升”的新突破——2021年以来，湘潭市享受工伤保险待遇人员住院人次、人均住院费用、住院总费用实现三连降，违规扣费比例、服务水平管理质量、基金抗风险能力明显提升，让工伤“小”险种发挥出了“大”作用。